KARDIOLOGISCHE PRAXIS

DR. EBERHARD BUB

Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie

Diagnostik - Therapie - Zweitmeinung - Beratung

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SARKOIDOSE NACHRICHTEN: Nr.: 66, Sept. 2004 / Nr.: 89, Juni 2010

Herzsarkoidose: Eine kaum bekannte Erkrankung mit zumeist deletärem Ausgang.

Von Dr. med. Eberhard Bub und Dr. med. Heiner Habbel,  Holzminden

Prof. R. Gross, emeritierter Ordinarius für Innere Medizin und beeindruckender klinischer Lehrer der Universität Köln, hat einmal gesagt: „Die richtige Diagnose ist eine Sache des Darandenkens!”

Die Sarkoidose ist für viele in ihrer klinischen Gesamtheit noch ein Buch mit sieben Siegeln! Studierenden und Ärzten ist der Begriff Sarkoidose zumindest geläufig.

Der engagierten Tätigkeit der Deutschen Sarkoidose-Vereinigung e.V. ist es gelungen, durch Veranstaltungen, insbesondere durch ihre regelmäßigen Publikationen in der vereinseigenen Zeitschrift, Betroffenen, aber auch interessierten Laien und somit der Öffentlichkeit das bunte Bild der Sarkoidose nahe zu bringen!

Wenngleich noch viele Ärzte den Morbus Boeck als Synonym für die Sarkoidose kennen, so ist die ältere Bezeichnung des Morbus Besnier-Boeck-Schaumann weniger bekannt, ebenso das Löfgren-Syndrom für die akute Veufsform der Sarkoidose oder der Morbus Jüngling bei bevorzugter Knochenbeteiligung bzw. das Heerfordt-Syndrom, das mit einer Uveitis , Parotitis und mit Hirnnervenparesen einhergeht.

Nach der wissenschaftlichen Literatur dürften in der heutigen Bundesrepublik ca. 40–50 Personen pro 100.000 Einwohner an Sarkoidose erkrankt sein. Viele sind sarkoidosekrank und wissen es nicht. Seriöse Schätzungen gehen dahin, dass ca. 32.000–40.000 Menschen in unserem Land sarkoidosekrank sind.

DEFINITION DER SARKOIDOSE

Auf dem 12. Weltkongress über Sarkoidose in Kyoto 1991 wurde das Krankheitsbild folgendermaßen definiert: „Die Sarkoidose ist eine multisystemische Erkrankung unbekannter Ursache. Sie befällt üblicherweise junge Erwachsene im mittleren Lebensalter. Häufige Krankheitsmanifestationen sind beidseitige Hiluslymphknoten-vergrößerungen, Lungeninfiltrate sowie Augen- und Hautveränderungen. Leber, Milz, Lymphknoten, Speicheldrüse, Herz, Nervensystem, Muskeln, Knochen und andere Organe können ebenso befallen sein.”

Prof. Schweisfurth, Bad Lippspringe: „Die Sarkoidose stellt eine Fehlregulation des Abwehrsystems durch einen unbekannten Einatmungsstoff dar.“ „Die Sarkoidose ist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Mutation von Genen zurückzuführen, die für die
Fehlregulation des Immunsystems bei Sarkoidose verantwortlich sind.“ (London, Kiel).

Man unterscheidet grundsätzlich zwei Formen der Sarkoidose:

1. Die akute Sarkoidose, die zu 80% eine pulmonale Manifestation aufweist mit bihilären Lymphknotenvergrößerungen der Lunge, Erythemata nodosa zumeist im Bereich der Unterschenkel, Fieber, Husten und schwerem Krankheitsgefühl. Diese akute Form wird selten übersehen (Thorax-Röntgenbild). Sie gilt als Domäne der Lungenfachärzte und heilt – zumeist auch ohne Therapie – bis zu 80% folgenlos ab. Rezidive sind möglich. Auch extrapulmonal kann in selten diagnostizierten Fällen eine akute Sarkoidose auftreten.

2. Die chronische Sarkoidose ist (siehe Definition) eine multisystemische Erkrankung, die praktisch alle Organe betreffen kann. Während die akute Sarkoidose der Lunge (Röntgen-Stadium I nach Prof. Dr. Wurm) röntgenologisch kaum zu übersehen ist, zeigt der Röntgen-Stadium II der Lungensarkoidose einen Rückgang der Hilusvergrößerungen mit Ausbildung von multiplen kleinen pulmonalen Granulomen, die röntgenologisch sehr diskret sein können. Der Röntgen-Stadium III der chronischen Lungensarkoidose geht einher mit einer zunehmenden Fibrosierung und Narbenbildung des Lungengerüstes, Verminderung der Lungenkapazität und der Ausbildung eines vikariierenden Lungenemphysems bzw. von Emphysemblasen. Die Patienten klagen über Luftnot. Es entwickelt sich ein Corpulmonale und schließlich eine Rechtsherzinsuffizienz.

Immunhistopathologisch sind die genannten Granulome gekennzeichnet durch nicht verkäsende epitheloidzellige Infiltrationen mit vielkernigen Riesenzellen und schmalem Lymphozytensaum. Es handelt sich um eine (auto)-immunologische Entzündungsreaktion, bei der ein bis lang unbekannter Stimulus zu einer Makrophagen- und T-Lymphozyten Aktivierung mit konsekutiver Freisetzung pro-inflammatorischer Zytokine führt (C. Badorff et al.).

Man vermutet eine familiäre bzw. genetische Prädisposition. Erklärt wird dies durch die in London und Kiel erforschten unterschiedlichen Genmutationen.

Irreführend sind die unspezifischen Allgemeinsymptome der Erkrankung wie Husten, Gelenkschmerzen und -schwellungen, Hautveränderungen, Fieber, Gewichtsverlust, vor allem Leistungsminderung und ständige Müdigkeit.

Die Antriebsschwäche, die fast allen Patienten eigen ist, führt häufig zu der Diagnose einer reaktiven oder sogar endogenen Depression und wird entsprechend behandelt. Viele Patienten werden häufig als arbeitsscheu oder als Simulanten hingestellt.

Der geringe Bekanntheitsgrad gerade dieser Allgemeinsymptome führt häufig zu arbeitsmedizinischer Fehleinschätzung und ungerechter Beurteilung. Die Sarkoidose ist sehr belastend und bedeutet einen tiefen Einschnitt in das Leben des Kranken. Ärzte und Kranke stehen oft vor einem Rätsel. Der Erkrankte läuft von Arzt zu Arzt. Er hat einen schlimmen und oft frustranen Leidensweg zu gehen. Wie hoch mag die Zahl derer sein, die es aufgegeben haben, auf eine Diagnose zu hoffen.

Nach neueren Angaben der Literatur ist die Herzsarkoidose weitaus häufiger als bislang angenommen! Man schätzt, dass 20–60% der chronischen Sarkoidose-Kranken eine Herzbeteiligung haben (Schweisfurth, 2009). Nach Roberts WC et al. versterben 67% der Patienten, die an malignen ventrikulären Herzrhythmusstörungen erkranken, an einem plötzlichen Herztod, die anderen an einer progredienten (fortschreitenden) Herzmuskelschwäche.

Die größte mir bekannte Studie über Patienten mit Herzsarkoidose wurde publiziert von Hugh A. Fleming, emeritierter Professor und Leiter der kardiologischen Abteilung am Papworth Hospital, Cambridge, England. Er analysierte 300 Fälle von Herzsarkoidose. Dabei zeigte sich, dass das jüngere bis mittlere Lebensalter bevorzugt betroffen ist. Die hier gefundene diskrete Erkrankungsdominanz bei Männern konnte in der Bundesrepublik nicht gefunden werden.

Erschreckend ist die große Zahl von plötzlichen Herztodesfällen mit dem Maximum im Jugendalter zwischen 15 und 35 Jahren, vor allem bei körperlich aktiven jungen Männern. Die Herzinsuffizienz tritt dagegen vermehrt im mittleren Alter der Patienten auf.

Es würde den Rahmen dieses Artikels sprengen, diese Studie im Einzelnen zu referieren. Einige Aussagen möchten wir nicht unerwähnt lassen.

Die meisten Patienten zeigten bei der Erstuntersuchung folgende Symptome:

Ventrikuläre und supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen, Herzblock, „Kardiomyopathie“ , Mitralklappeninsuffizienz.
15 Patienten zeigten das Bild eines Myokardinfarktes und 9 das einer Pericarditis. Zunächst ist bemerkenswert, dass von den 49 Fällen mit plötzlichem Herztod bei keinem eine Herzkrankheit vermutet wurde, obwohl in einer retrospektiven Analyse bei 14 eine Sarkoidose anderer Organe bekannt war. 12 Patienten hatten eine Lungenbeteiligung, bei 10 Patienten waren vergrößerte Lymphknoten bekannt und 7 hatten eine Augenbeteiligung. Noch erstaunlicher ist, dass bei einer katamnestischen   Bewertung aller Patienten, die eines plötzlichen Herztodes verstorben sind, ventrikuläre und supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen ebenso bekannt waren wie partielle oder totale AV-Blockierungen, ohne dass diese Symptome zu einer erweiterten Diagnostik bzw. Behandlung geführt haben, geschweige denn, dass man bei ihnen an die Möglichkeit einer Herzsarkoidose gedacht hätte.

Die Ausbeutung der Biopsien bezeichnet der Autor als „arm“. Selbst die durchgeführten Obduktionen bei den Patienten mit plötzlichem Herztod führten zu falschen Ergebnissen: Ischaemische Herzkrankheit mit normalen Koronararterien, Morbus Hodgkin, unklare Lymphknotenvergrößerung, Karzinom (bösartiger Tumor), Tuberkulose. Manchmal fand man ein völlig „normales Herz”.

Dann, wenn klinisch eine Sarkoidose bekannt war und den Pathologen mitgeteilt wurde, ergab sich in den meisten Fällen eine richtige Diagnose. Fleming führt darüber hinaus aus: Der plötzliche Herztod ist nicht selten bedingt durch eine Herzbeteiligung bei Sarkoidose. Es ist erstaunlich, dass in verschiedenen epi-

demiologischen Studien, die den plötzlichen Herztod zum Inhalt haben, nicht einmal daran gedacht wird, dass eine Herzsarkoidose vorliegen könnte. Sie begrenzen in aller Regel ihr Interesse auf die koronare Herzkrankheit.

Zur pathologisch-anatomischen Involvierung des Herzens bei Sarkoidose führt Fleming aus: Praktisch können in allen Bereichen des Herzens Granulome auftreten, vor allem im Bereich des Septums und der linken Herzwand. Das spezifische Überleitungssystem des Herzens ist besonders betroffen und zum Teil komplett ersetzt durch granulomatöses Material. Entsprechend häufig sind sowohl supraventrikuläre, als auch ventrikuläre Herzrhythmusstörungen bis hin zu repetitiven ventrikulären Tachykardien, die dann in Kammerflimmern degenerieren können. Das Herz ist vergrößert. Es erreicht in seltenen Fällen ein Gewicht bis 880 Gramm. Der linke Ventrikel ist vergrößert und zeigt das Bild einer „Kardiomyopathie“ mit Linksherzinsuffizienz. Nicht zuletzt unter der Therapie mit Corticoiden ist die Bildung von linksventrikulären Aneurysmen möglich.

Patienten, bei denen bereits ein Herzblock festgestellt wurde und die mit einem Herzschrittmacher versorgt wurden, verstarben schließlich an Herzversagen, ohne dass Steroide eingesetzt wurden und ohne dass eine Herzsarkoidose während des Lebens diagnostiziert wurde.

Ein Beispiel: Der Arzt Dr. A. starb mit 49 Jahren. 3 Jahre zuvor hatte er wegen eines kompletten Herzblocks einen Herzschrittmacher bekommen. Er konnte seine berufliche Tätigkeit wieder voll aufnehmen. Ein Jahr später kam es zu einer schweren Herzinsuffizienz, die medikamentös behandelt wurde. Der Hausarzt von Dr. A. hatte zwar die Diagnose einer Sarkoidose vermutet, therapeutische Konsequenzen allerdings nicht daraus gezogen. Die definitive Diagnose wurde erst auf dem Sektionstisch gestellt!

Fleming fasst zusammen: Viele Sarkoidose-Patienten haben eine Herzmanifestation. Die meisten davon versterben plötzlich, die anderen (unbehandelt) an Herzschwäche. Häufig wurde die Sarkoidose übersehen, sogar von den Pathologen.

DIAGNOSTIK

Die akute Sarkoidose, zumindest die der Lunge, wird zumeist erkannt und heilt erfreulicherweise bis zu 80% spontan ab. Ungleich schwieriger ist eine exakte Diagnosefindung bei der chronischen Form der Sarkoidose, bei der jedes Organ betroffen sein kann und bei jedem zweiten Patienten das Herz!

Wie soll man vorgehen?

1. Das wichtigste „ärztliche Instrument“ ist eine exakte und subtile Anamnese , besonders im Hinblick auf Vorerkrankungen der Lunge, der Gelenke, der Augen, der Lymphknoten und Veränderungen der Haut! Auch bei unklaren kardialen Beschwerden, besonders im Jugendalter sollte an die Möglichkeit einer Herzsarkoidose gedacht werden.

2.Nach der Anamnese hat eine gründliche körperliche Untersuchung zu erfolgen: Augen, Lymphknoten, Leber, Milz, Haut und Schleimhäute und natürlich die detaillierte Auskultation von Herz und Lunge.

3.Ist die Lunge beteiligt, so finden wir dies in einer Herzfernaufnahme in 2 Ebenen mit einer ggf. noch bestehenden bihilären Lymphknotenvergrößerung oder bereits fortgeschrittenen Veränderungen des Lungengerüstes. Eine Herzvergrößerung kann gesehen werden.

4.Das EKG (Elektrokardiogramm) zeigt keine spezifischen Veränderungen. Unspezifische Repolarisationsstörungen sind ebenso suspekt wie Störungen der Erregungsentstehung und -ausbreitung (AV-Block). Im Langzeit-EKG können Herzrhythmusstörungen erfasst werden, ggf. auch im Belastungs-EKG. Werden maligne Herzrhythmusstörungen diagnostiziert, so muss eine elektrophysiologische Untersuchung erfolgen.

5.Von großer Bedeutung ist die Echokardiografie (Ultraschalluntersuchung des Herzens) zur Beurteilung eines eventuell vorhandenen Perikardergusses und von Strukturveränderungen der Herzwände, insbesondere des Septums und der freien linksventrikulären Wand. Die Herzklappen sind selten betroffen, häufiger die Papillarmuskeln im Sinne einer Papillarmuskeldysfunktion und einer konsekutiven Inkompetenz der AV-Klappen, insbesondere der Mitralklappe.

Die Echokardiographien haben eine große Spezifität, aber eine geringe Sensitivität.

6.Die nuklearmedizinischen Untersuchungen, die Thallium- und die Galliumszintigrafie, sind in ihrem Ergebnis dann von Bedeutung, wenn durch eine ebenfalls notwendige Herzkatheteruntersuchung eine Beteiligung der Herzkranzgefäße ausgeschlossen wurde. Die großen epikardialen Koronargefäße werden selten betroffen, die kleinen umso häufiger unter dem Bild einer Arteriitis.

7.Von zunehmender Bedeutung dürfte die hoch auflösende Card-MRT-Unter•suchung (Magnet-Resonanz-Tomographie des Herzens) sein -nativ und mit Gadolonium als Kontrastmittel- zum Nachweis von Struktur- und Funktionsveränderungen des Herzens. Hierher gehört gleichwertig die PET (Positronen-Emissions-Tomogra•phie).

8.Bei der chronischen Sarkoidose muss eine bioptische Abklärung erfolgen, sowohl im Rahmen einer Bronchoskopie mit Lavage (BAL), als auch durch Lymphknoten- und Leber- bzw. Haut-und Schleimhautbiopsien. Bei struktureller und funktioneller Herzsarkoidose haben rechts- und linksventrikuläre Myokardbiopsien zu er fol gen, wobei wenigstens 5 Biopsien durchgeführt werden müssen. Dabei gilt: Je mehr Biopsien, umso größer ist der Er folg, zu einer definitiven histologischen bzw. immunhistologischen Diagnose zu kommen.

9. Die laborchemischen Untersuchungen sollten sich nicht nur auf die Bestimmung des ACE-Spiegels im Serum beschränken, der zumeist bei einer akuten Sarkoidose erhöht ist bzw. bei akuten Schüben einer chronischen Sarkoidose. Die Bestimmung der löslichen Interleukin-2-Rezeptoren bei chronisch proliferativem Fortschreiten des entzündlichen Prozesses (C. Badorff et al.) kann von besonderer Bedeutung sein. Neuere Marker der Serumdiagnostik: Ficolin-III, Chitotriosidase. Der Tine-Test (Tuberkulinhauttest, Test auf Tuberkuloseinfektion) ist bei der Sarkoidose negativ. Die BSG und das CRP sind zumeist erhöht. Der Kveim-Nikkerson-Test ist langwierig und unspezifisch. Er wird nur noch selten durchgeführt.

Anmerkung:

Aus den serologischen Befunden allein kann die Diagnose einer Sarkoidose nicht gestellt werden.

THERAPIE

Voraussetzung für eine greifende immunsuppressive Therapie sind

1. Die feingewebliche (histologische) Sicherung der Diagnose einer Sarkoidose.

2. Das Beschwerdebild der Patienten.

Bei einer entsprechenden Symptomatik (siehe oben) muss an eine behandlungsbedürftige Sarkoidose gedacht werden.

Bei jedem zweiten Patienten mit einer chronischen Sarkoidose muss von einem Befall des Herzens ausgegangen werden. Die oben aufgeführte Diagnostik (bioptische Sicherung der Diagnose) ist eine „conditio sine qua non“! Bei manifestem Befall ist un- verzüglich eine Steroidtherapie einzuleiten (1 mg Prednison pro kg Körpergewicht pro Tag über 6 Wochen, danach in absteigender Do sie rung bis auf 0,25 mg pro kg Körper gewicht pro Tag innerhalb von weiteren 6 Wochen). Die Therapie sollte über einen Zeitraum von einem Jahr erfolgen und dann auf eine Erhaltungsdosis von 7,5 bis 10 mg Prednison pro Tag reduziert werden.

Gleichwertig mit dem Prednison kann Methylprednisolon, Dexamethason oder Triamcinolon eingesetzt werden nach Anpassung der Dosierung.

Bei einem erneuten „Schub“ muss die Dosis wieder gesteigert werden. Bei gravierenden Prednison-Nebenwirkungen kann die Behandlung mit Methotrexat, Cyclophosphamid oder Azathioprin erwogen werden (C. Badorff).

Weitere Medikamente, die bei Nichtvertragen der Corticoide alternativ oder

ergänzend eingesetzt werden können,

sind das Hydroxychloroquin, das Pentoxifyllin, das Thalidomid.

Eine Evaluierung der Therapie mit diesen Substanzen besteht m.E. nicht.

Das Azithromyzin (ein Antibiotikum aus

der Gruppe der sogenannten Makrolide)

soll die pulmonalen Beschwerden verbessern können.

Cyclosporin A und das Interferon sind

bei der Sarkoidose ohne therapeutischen

Nutzen.

Zur symptomatischen Behandlung der

Beschwerden bei Sarkoidose können

NSAR (Nicht Steroidale Anti Rheumatika), ASS (Acetylsalicylsäure), Ibuprofen

und Diclofenac eingesetzt werden.

Weitere, noch nicht hinlänglich evaluierte

Medikamente:

Infliximab (Remicade®)

CellCept® (500 mg Mycophenolatmofetil)

Adalimumab (Humira®) bei chronischer

Polyarthritis (ein sogenannter monoklonaler Antikörper gegen TNF Alpha)

Aviptadil (ein inhalativer TNF-Alpha-

Blocker)

Die Myokardbiopsie ist differentialtherapeutisch wichtig: Bei

Sarkoidose ist die Steroidtherapie die Behandlung der Wahl,

bei einer nicht durch Sarkoidose hervorgerufenen Myokarditis ist der Einsatz

von Corticoiden umstritten!

Generell gilt: Bei gesicherter Sarkoidose

und Störungen der Herzfunktion muss

(auch ohne bioptische Sicherung des

Herzbefalls) behandelt werden. Bei Involvierung des

spezifischen Erregungsleitungssystems (insbesondere AV-Überleitungs störung) ist die Implantation eines Schrittmachers notwendig, auch wenn unter Steroidtherapie sich passager das rhythmologische Bild bessert. Dies gilt auch für die Implantation eines ICD   bei malignen ventrikulären Herzrhythmusstörungen, ggf. in Verbindung mit einem DDD-Herzschrittmacher.

Als Ultima ratio muss eine Herztransplantation diskutiert werden.

Ein Perikarderguss, eine Rechts- oder Linksherzinsuffizienz sollte nach den etablierten Behandlungsrichtlinien angegangen werden! Die konventionelle kardiale Therapie kann allerdings die antiinflammatorische Behandlung (siehe oben) nicht ersetzen.

KONSEQUENZ:

Prof. Gross hat Recht:

Die richtige Diagnose ist eine Sache des Darandenkens!

Bei entsprechenden Beschwerden und Befunden muss an die Existenz einer Sarkoidose und einer möglichen Herzbeteiligung gedacht werden. Eine konsequente Diagnostik und Therapie hat zu erfolgen, um die deletäre Prognose zumindest zu verbessern.

Anmerkung: Literatur beim Verfasser

Überarbeitung: 20.12.2012

Aktuelle Diagnostik und Therapie der Herzsarloidose

Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
 

Diagnostik und Therapie der kardialen Sarkoidose*

Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
(DGP) und Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung (DGK)

D. Skowasch, F. Gaertner, N. Marx, B. Meder, J. Müller-Quernheim, M. Pfeifer, J. W. Schrickel, A. Yilmaz,

C. Grohé

Skowasch D et al. Diagnostik und Therapie… Pneumologie 2020; 74: 24–34

Online publiziert: 20.12.2019

Aktuelle Diagnostik und Therapie der Herzsarloidose

Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie
 

U. Costabel, D. Skowasch, S. Pabst, S. Störk, C. Tschöpe, M. Allewelt, H. Worth, J. Müller-Quernheim, C. Grohé

Kardiologe 2014. 8:13–25 DOI 10.1007/s12181-013-0550-z
Online publiziert: 5. Februar 2014

http://leitlinien.dgk.org/files/2014_Konsensuspapier_Kardiale_Sarkoidose_Druck_NEU.pdf